山里乡亲有“医”靠——解读五峰医卫融合的湾潭样本

荆楚网（湖北日报网）讯（通讯员刘星彤）“体检做了，报告也拿了，上面写着‘双肺纤维增殖灶’，可到底要不要紧？找谁看？去哪里看？”近日，鄂西山区五峰土家族自治县湾潭镇的周大爷拿着体检报告犯了愁。

据了解，村里很多老人都面临着周大爷一样的情况：子女外出打工，自己去县城看病要倒两趟车，花上大半天时间。体检发现异常，却不知该怎么办。

村民们的困惑，折射出山区乡镇卫生院面临的普遍难题：体检数据筛出来了，谁来管、谁来治？

破题：把专家编进家庭医生团队

湾潭镇地处鄂西南边陲，65岁以上老人居多，慢病患者基数大。基层信息化建设投入大、周期长，短期内难以一步到位。

“但服务不能等。”湾潭中心卫生院张院长张晓珊厘清改革破局的核心思路：唯有创新服务机制，把县级专科专家固定纳入家庭医生队伍，让下沉专家从临时做客的外援，变为常驻团队的一份子。

早在2021年，湾潭中心卫生院便首创“1+3+N”家庭医生团队服务模式——1名县级专家+3名乡镇医生（临床、公卫、村医）+N名辅助人员（护理、超声、检验、药学等）。 该模式曾连续两年荣获国家卫健委“中国家庭健康守门人”称号。

“县级专家不是‘来了就走’的外援，而是家庭医生团队的固定成员。”张晓珊说，有了这个机制，专家下沉就不再是“做客”，而是“归队”。

闭环：四步走通“防筛管治”

“全镇老年人集中体检体量很大，各类指标阳性结果繁杂，单靠线上系统很难区分轻重缓急。”湾潭中心卫生院公卫科主任邹黎黎介绍起筛查阶段的实操办法：“我们全部人工逐条核对、分级归类，建立纸质管理台账，逐一电话告知、登记在册，确保每一名查出异常的村民都能收到提醒，不漏一人。”

第一步，精准筛出来。集中体检结束后，组织临床医生对全部阳性结果逐项梳理、分级分类，按病种建立人工台账，逐一电话通知、登记造册。

第二步，专家沉下来。按病种分批邀请团队中的县级专家开展专场义诊，团队中的本院医生全程跟诊，实时掌握并持续跟进就诊患者的诊疗方案，杜绝“义诊结束、管理断档”。

第三步，滚动连起来。每场义诊结束后，第一时间整理数据，分析哪些病种最集中、哪些居民需进一步检查或手术，据此确定下一批专家的学科方向，精准锁定通知人群。“专家每来一次，就攻破一类问题；每攻破一类问题，就沉淀一批管理对象”。

第四步，分级动起来。建立分级诊疗流程：乡镇医生在县级专家指导下评估手术指征，确认后由本院医生直接预约县医院手术日期；患者在乡镇完成术前检查后转诊，术后稳定再转回乡镇康复、换药、拆线。“术前在乡镇、手术在县里、康复回乡镇，全程有人安排、有人对接。”

成效：覆盖面持续扩大

辖区居民向奶奶是多次专家义诊的受益者，她笑着说：“以前拿到体检报告心里慌，不知道找谁咨询，而现在，专家哪天来我们都一清二楚，不用颠簸去县城，看病省心多了。”

今年以来，县域医共体总院累计派出团队专家55人次下沉到镇、村现场指导，覆盖心脑血管、呼吸、消化、内分泌、肿瘤、康复等多个领域，现场为3600余人次提供健康服务。通过集中筛查与义诊，新增确诊高血压143人、糖尿病45人、慢阻肺50人，均纳入规范管理。筛查出胸片异常、小便异常、心电图异常及肝胆结石等1936人次。截至目前，已有41.32%完成复查及进一步治疗，余下仍在持续组织中。

与此同时，服务能力获得大幅提升。卫生院不仅配备了CT、DR、血透机、全自动生化分析仪等10余项山区常见病治疗设备，还率先通过胸痛救治单元、卒中防治站、心律失常防治单元、基层呼吸规范化建设和咳喘单元创建。仅2026年上半年，已成功识别并规范处置胸痛患者18例、卒中患者7例，急诊急救能力大幅提升。肺功能筛查、慢阻肺规范管理、常规择期手术均能在本院解决。

山高路远，挡不住随访的脚步；信息难达，就用手写的台账“织网”；专家定期上门，全程跟踪不断线；防、筛、管、治环环相扣，不留空白。如今，健康管理不再是空谈愿景，而是山区群众触手可及的日常。