楚天金报讯 □本报记者朱媛媛 通讯员宋欣然
记者昨从省人力资源和社会保障厅获悉，近日我省出台了《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》（以下简称《意见》），对全省门诊特殊慢性病病种和待遇水平进行了规范统一，为参保患者减轻经济负担。
即日起，恶性肿瘤门诊放化疗、糖尿病、极高危的高血压、血友病、类风湿关节炎等14种特殊慢性病，被统一纳入我省职工医保和居民医保的门诊疾病范围，保障范围较以前的最低4种疾病大幅提高；在报销比例上，职工医保、居民医保门诊特殊慢性病基金支付比例分别不低于70%和50%，比目前我省各地平均支付比例高出10至20个百分点。
【背景】
以往各地病种数量、支付标准不一
记者了解到，目前，我省各地都建立了门诊大病、慢性病制度，将个人负担较重、适合门诊治疗，且在门诊治疗比住院更经济方便的部分多发病、慢性病，纳入了医保支付范围，从而减轻参保患者个人门诊医疗费用负担。但是，由于实现省级统筹还有难度，因此，省内各地是“各地为政”，门诊慢性病的病种、支付标准不一。
省人社厅医保处负责人举例称，此前，我省各地病种覆盖数量和待遇水平差异较大，有的地区将33个病种纳入职工医保支付范围，有的地区仅有5个；有的地区将20个病种纳入居民医保支付范围，有的地区仅有4个。在门诊慢性病的支付标准上，有的地区设立了支付起付线，有的不设，而且支付比例差距较大，比如职工医保中的糖尿病，报销比例各地为45%至90%不等，差异达45个百分点。
此外，职工医保、居民医保纳入病种的数量差异也较大，比如省内有的地区职工医保纳入病种数有33种，居民医保却只有8个，两者之间相差25种。
该负责人称，这种“各自为政”的局面很难适应参保者异地就医的需求，以及医疗保险统筹层次的提高，我省需要对全省门诊特殊慢性病管理进行统一规范，提高门诊支付比例，均衡门诊待遇水平。
【解读】
病种由最少4个增至最少14个
根据《湖北省基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准》（详见右表），本次出台的《意见》将职工医保和居民医保的门诊特殊慢性病保障病种统一规定为14种，即恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压（极高危）、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎。
据省人社厅医保处负责人介绍，将以上14种疾病纳入门诊特殊慢性病保障范围，主要是考虑到这14种疾病无论是对职工医保还是对居民医保的参保患者来说，经济上的负担都较重。
同时，在14种疾病的基础上，我省各地还可根据当地基本医疗保险基金的承受能力，适当扩大门诊特殊慢性病的病种范围，这意味着我省各地的门诊特殊慢性病保障病种可多于这14种。例如，武汉市共有26种疾病纳入城镇基本医保门诊重症（慢性）疾病的范围，其中重症有7种，慢性病有19种。
省人社厅负责人称，通过对最低保障病种数量的规定，再加上各地已纳入保障范围的其他门诊特殊慢性病种类，我省门诊特殊慢性病保障数量由以前最低的4种，提高到现在最低的14种，增幅达250%，大幅提高了门诊特殊慢性病的保障范围。
居民医保报销比例不低于50%
此次《意见》，对全省各地门诊特殊慢性病支付比例的下限标准进行了统一。
据了解，全省各地应按病种合理确定全市州统一的门诊特殊慢性病的报销比例、最高支付限额或年度定额标准。原则上，对纳入医保支付范围的门诊特殊慢性病，职工医保基金支付比例不低于70%，居民医保基金支付比例不低于50%，到基层医疗机构就医的可适当提高报销比例。
省人社厅负责人称，70%、50%是下限，如果有的地区医保基金比较充裕，可根据实际情况提高支付比例，进一步减轻患者的负担。《意见》还规定，同时患有多个门诊特殊慢性病的，原则上按照待遇水平较高的病种享受门诊特殊慢性病待遇，也可根据当地条件适当提高这类人员的定额标准。对恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析和器官移植术后门诊抗排异治疗等个人负担较重的病种，统筹基金支付比例和定额标准应高于其他门诊特殊慢性病。在一个自然年度内，特殊慢性病门诊医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额。
【流程】
参保患者病情需由专家鉴定
患者如何申请该医疗待遇？据介绍，参保人员患特殊慢性病纳入门诊特殊慢性病保障范围的，必须有确切的病理诊断或市州统筹区最高级别医疗机构的临床诊断，然后经本人申请，由人社部门组织专家鉴定、审核确定后，才能享受门诊特殊慢性病医疗待遇。对治疗后病情明显变化或治疗方案重大调整的，可进行年审或重新鉴定。
为防止弄虚作假，各地应建立门诊特殊慢性病鉴定专家库，随机抽选组织相关专业的临床专家对患者申请病种进行鉴定并签名确认，然后再经人社部门确定。如果有专家在鉴定中弄虚作假，将被取消专家资格，并限制其为医保病人看病权限；在鉴定中以权谋私的工作人员，或是以欺诈、伪造证明材料等手段骗保的患者，也将依照社会保险法的有关规定被处理。
在定点医院治疗实行即时结算
据了解，门诊特殊慢性病就医实行定点管理，各地可根据病种特点确定定点的医疗机构。参保患者在定点医疗机构治疗门诊特殊慢性病实行即时结算，患者只需按规定支付应由本人自费或自付的医疗费用，其他费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算。
此外，医疗保险经办机构对定点医疗机构推行按病种付费和按人头付费的结算方式，或按照当地门诊特殊慢性病年度服务总量实行总额预付。我省支持各地探索“谈判机制”，通过竞争招标确定病种付费标准，从而进一步减轻参保患者的个人负担。例如，荆门市的社保部门把慢性肾功能衰竭这种特殊慢性病，按人数或是按就诊金额“打包”，与医疗机构进行谈判，通过“团购”的方式进一步降低慢性肾功能衰竭参保患者血透治疗的医疗费用负担，政策范围内个人负担费用从以前的人均一年一两万元，降低到目前政策范围内个人零负担。
湖北省基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准
慢性病种类 准入标准
恶性肿瘤门诊放化疗
有明确的组织学或细胞学病理诊断；或由市州统筹区最高级别医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放化疗治疗的。
慢性肾功能衰竭透析
符合慢性肾脏疾病的标准，具备下列情况之一者：1.肾小球滤过率GFR20ml/min以下，血肌酐Scr超过451umoI/L。血尿素氮BUN＞20mmoI/L。2.肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失衡，须透析治疗。
器官移植术后门诊抗排异治疗
有器官移植手术史，术后需门诊继续使用医保目录范围内的抗排斥药物治疗。
系统性红斑狼疮
以下11条诊断标准，符合其中四项或四项以上者：1.颊部红斑：固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位。2.盘状红斑：片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。3.光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。4.口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。5.关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎。7.肾脏病变：尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）。8.神经病变：癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱。9.血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。10.免疫学异常：抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性）。11.抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度＞1:320。
糖尿病
糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现以下一项临床表现者：1.肾脏并发症须具备四条：①慢性肾功能不全，②蛋白尿＞0.5g/24h，③血清肌酐＞177umoI/L，④尿素氮＞14.3umoI/L。2.眼并发症须具备两条：①眼底检查：出现微动脉瘤和(或)小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变，②眼底荧光血管造影检查证实。3.糖尿病足。4.糖尿病心肌病。5.并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。
再生障碍性贫血
有贫血、伴有出血、感染和发热等症状，同时具备以下四项条件者：1.血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比﹤0.01，淋巴细胞比例增高。2.骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低，粒系及红系细胞减少，巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。3.除外引起全血细胞减少的其他疾病。4.提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。
高血压（极高危）
具备以下三项条件其中之一者：1.收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg，合并有并发症。2.收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg，合并有并发症。3.收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，合并有糖尿病，或靶器官损害，或有并发症。
重性精神病
同时具备以下三项条件者：1.有重性精神疾病史。2.符合CCMD-3精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件。3.经两名医师（其中一名为副高级别以上医师）确诊，病情迁延不愈，病期大于或等于3年的。
慢性重型肝炎抗病毒治疗
慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件，需要在门诊继续治疗。肝硬化 根据肝功能Child-Pugh改良分级法，达到B、C两级者。血友病同时具备以下三项条件者：1.关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度外伤、小手术后，易引起血肿及关节畸形。2.实验室检查：①CT正常或延长；②APTT延长，PCT正常或缩短，STGT多异常；③TGT异常，并能被钡吸附正常血浆纠正；④FⅧ或FⅨ缺乏。3.提供近三个月内两次以上实验室检查结果。
帕金森病
同时具备以下二项条件者：1.有震颤（常为首发症状）、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍等症状。2.排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引发的帕金森综合征，并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。
帕金森综合征
同时具备以下二项条件者：1.有明确的感染（如脑炎）、药物、中毒、动脉硬化和外伤等明确诱因或有弥散性路易体病（DLBD）、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBGD）等其他神经变性疾病。2.有类似的帕金森病临床表现。
类风湿关节炎
符合以下七项临床表现中四项者：1.关节内或周围晨僵持续至少1小时（至少持续六周）。2.关节肿痛，至少同时有3个关节区软组织肿或积液。3.腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀。4.对称性、持续性关节炎（至少持续六周）。5.有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器（肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床表现。6.血清学检查至少具备一项：①血清RF阳性；②抗CCP抗体呈阳性指标；③C反应蛋白增高、血沉增快。7.关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。
（制表：梁超）
（作者： 编辑：记者朱媛媛 通讯员宋欣然）
