门诊特殊慢性病管理规范

    湖北日报讯 此次在全省推行统一的基本医疗保险门诊特殊慢性病管理规范，将门诊特殊慢性病保障数量由以前最低的4种提高到现在最低的14种。具体包括恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压（极高危）、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎等14种疾病。

     在报销比例上，职工医保、居民医保门诊特殊慢性病基金支付比例分别不低于70%和50%，对到基层医疗机构就医的可适当提高报销比例。同时患有多个门诊特殊慢性病的，原则上可按照待遇水平较高的病种享受门诊特殊慢性病待遇，也可根据当地条件适当提高这类人员的定额标准。对恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析和器官移植术后门诊抗排异治疗等个人负担较重的病种，统筹基金支付比例和定额标准将高于其他门诊特殊慢性病。

     在限额方面，在一个自然年度内特殊慢性病门诊医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额。我省下一步将积极探索将个人负担过重的门诊特殊慢性病纳入大病医疗保险范围。

     严格准入和退出机制。参保人必须有确切的病理诊断或市州统筹区最高级别医疗机构的临床诊断，经本人申请，通过人力资源社会保障部门组织专家鉴定、审核确定后，方可享受门诊特殊慢性病医疗待遇。各地门诊特殊慢性病评审专家和人力资源社会保障部门，在医疗机构已确诊的基础上按照准入标准对门诊特殊慢性病进行鉴定和评审。在退出机制方面，对治疗后病情明显变化或治疗方案重大调整的，则进行年审或重新鉴定。

     结算办法方面，参保患者在定点医疗机构进行特殊慢性病治疗的，按基本医疗保险有关规定，由定点医疗机构与参保患者进行直接结算，参保患者只按规定支付应由本人自费或自付的医疗费用，其他费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算。（记者陈屿）